In einem runden Medaillon ist die neutestamentliche Szene mit Christus und der Samariterin am Brunnen eingezeichnet (Jo 4, 1–30). Christus sitzt auf dem Brunnenrand in Begleitung von zwei Jüngern, während sich von links die Samariterin mit einem Krug nähert und Christus um Wasser bittet. Eine nur teilweise ausgeführte Architekturrahmung umfasst die Rundszene. Der linke obere Zwickel ist mit einem Rankenfries ausgefüllt und in der rechten unteren Ecke ist in anderer Farbe ein Putto dargestellt. Die Oberbilder sind leer. Die Sockelzone mit einer leeren Inschriftenkartusche und zwei leeren Wappenschilden nehmen die Rundung des Medaillons auf.
Mittels Lavierung ist die Figur Christi gegenüber den anderen Figuren und Ornamenten hervorgehoben.
In der Kartusche hat Hans Rudolf Lando das Blatt beschriftet. Auf der Rückseite sind die beiden Hauptfiguren mit grauem Stift nachgezogen.

Wasserzeichen: Baselstab.
Vertikalknick.
Links und unten gering beschnitten; hinterlegter Ausbruch am oberen Rand; Papier leicht fleckig und stellenweise gebräunt; Faltspuren.
1980 restauriert.

Die biblische Szene im Rundbild geht auf einen Kupferstich von Hans Sebald Beham (1500–1550) zurück. Der Scheibenriss übernimmt die Mittelszene mit der Samariterin und Christus im Detail; die rechte Szene mit den Jüngern um den Tisch jedoch variiert der Zeichner, indem er die Figur rechts von Christus weglässt und die anderen näher zusammenrückt. Behams Stich diente dem Cranach-Schüler Franz Timmermann auch für ein Gemälde, das 1542 entstanden ist, als Vorlage (Koepplin/Falk 1976, Nr. 370 Abb. 279) (Das Gemälde befindet sich in amerikanischem Privatbesitz). Behams Stich muss demnach vor 1541 datieren. Der Kupferstich wird vom British Museum in London zwischen 1531 und 1550 datiert (https://www.britishmuseum.org/research/collection_online/collection_object_details.aspx?objectId=1514787&partId=1&people=76659&page=1).
In der Sammlungsnotiz von Paul Leonhard Ganz schlägt dieser Bern als Entstehungsort vor. Allerdings lässt das verwendete Papier nach Hasler (1996/1997, 2. Bd. S. 240) auch an Basel denken.